读书《医宗金鉴·伤寒篇》笔记
大陷胸汤:芒硝、甘遂、大黄;
小陷胸汤:黄连、半夏、瓜蒌;
枳实理中汤:枳实、人参、干姜、白术、甘草;
三物白散:桔梗、贝母、巴豆。
大陷胸丸:大黄、葶苈子、杏仁、芒硝、蜜。
1 太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,跻颈而还,小便不利,身必发黄。功效:高者平之,清热利湿。划重点:结胸证,心下硬痛,烦躁懊恼,为阳热内陷之实证;如果没有形成结胸,单纯的阳热下行后郁在体内形成的热不能外越,湿不能下流,而“但头汗出、小便不利”,这是湿热为病(后半句)。
2 太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。功效:攻结泻热,急下存阴。划重点:本条文主要是津伤、胃热、邪实拥堵全腹。全腹邪气盛,脉常沉伏,惟下之,脉自渐出也。
3 小结胸,病正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。功效:清热涤痰。划重点:大小结胸辨别重点在于痛不痛(按之)。痞证也有心下硬的,但不痛。痞阴邪,结胸阳邪,阳邪有大小之分,学者审之。方解:黄连涤热,半夏导饮,瓜蒌润燥下行。
4 伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。功效:同上。划重点:热实,邪热填实于胸而不散漫也,形容结胸之状甚明。表热传胃腑为阳明证,表热传胸膈为结胸证。沉紧脉也有大热证,如本条,甚至是伏而不见。
5 寒实结胸,无热证者,与三物白散。功效:攻结散寒。划重点:脉必沉紧,或沉迟,为寒脉,区别上条的结胸热实脉之沉紧。方药可以稳妥选择:枳实理中汤。试药之法:正如王肯堂所说:结胸,不拘寒热,先用陷胸汤,不瘥者用枳实理中汤,应手而愈。病在膈上必吐,在膈下必利。
6 伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。功效:和解少阳,攻结散热;攻水逐热。划重点:热结胸膈,大陷胸汤;热结少阳,大柴胡汤;水结胸膈,大陷胸汤。水结特点:无大热(有小热),头微汗出。水停胸中,热气上蒸,故头汗出。
7 结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。功效:宽胸逐热。划重点:病势在下部较紧迫,急攻下之,大陷胸汤;病热在上者,治上者治以缓(蜜),大陷胸丸直攻胸肺之邪。此处的项强、柔痉,表现为颈部能仰而不能俯,病机为胸中邪气紧实,项势常昂。下之则和,为胸中和而项自舒之意。所以很多兼证可以不专门用药治疗,我们只需要抓主症、审病机,本条柔痉状就是一例,还有一些胃酸分泌过多引起后背疼,心脏病引起手臂麻木的,只需要针对主病治疗即可,兼证自愈。
8 结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。功效:解表、攻下。划重点:脉大为阳明,攻下;脉浮大,其中浮为表邪尚在,先解表,再攻下,为正治。其中浮脉只是示人以表证,不一定非要凭脉辨别表证。若误下,则邪结,实,难治。
9 结胸证悉具,烦躁者亦死。功效:攻下。划重点:悉具,提示要比大陷胸证更重。结合上条:脉兼浮而大,加以烦躁,可以卜其死,此为形气相离。