今年来，我县医疗保障工作在县委、县政府的正确领导下，在市医保局的有力指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届五中、六中全会精神，以保障参保人员切身利益为重点，狠抓政策宣传、基金筹措、监督管理、待遇保障、优化服务等环节，较好地完成了既定目标任务。
一、工作开展情况
（一）党的建设工作
一是始终把政治建设摆在首位。学习习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平同志关于新时代医保工作重要论述，强化思想引领，提高政治站位。坚持以全面从严治党统领全局工作，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起完善的党建责任体系。二是推进党支部的标准化、规范化建设。认真落实“三会一课”等制度，组织开展党员干部理想信念教育，创新学习形式和载体，强化干部队伍理论武装，激励广大党员干部奋发有为。三是认真落实党风廉政建设责任制。深入开展反腐倡廉警示教育，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，全面落实各项防控政策和措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。四是加强领导班子和干部队伍建设。加强干部队伍专业化建设和业务培训，进一步强化执行能力，增强领导干部善作善成的本领。坚持问题导向、目标导向、典型引路，抓好巡察问题整改，激励干部担当作为，打造一支政治坚定、作风过硬、业务优良、廉洁勤政、保障有力、服务为民的高素质专业化医保干部队伍。
（二）巩固脱贫攻坚成果和乡村振兴有效衔接
根据省医保局《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》和市医保局《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》的文件精神，我局根据实际情况，出台了《xx县20xx年特殊人群医保缴费政策资助方案》，全面落实我县重点优抚对象、特困供养人员、重度残疾人员实行全额资助，由政府代缴；对建档立卡贫困人员、低保对象、孤儿、退补渔民、边缘户实施定额资助，对象个人只需缴纳个人应缴部分，补助部分由政府代缴的政策，共资助xxxxx人，资金xxxxxxxx元，着力解决医疗保障领域“两不愁三保障一安全”突出问题，严格落实“四不摘”的要求，助力脱贫不返贫。
（三）全面深化医保改革工作，凸显特色亮点
1、深化医保支付方式改革，推进医疗保障基金监管制度改革。一是县医保局严格按医保目录标准执行收费。二是积极推动我县医疗机构使用招采中选的价格适宜的药品，并通过20xx年xx月份新的x省医保保障信息平台进行线上结算。三是严格贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，加强医保基金监管能力建设，健全医保基金监管体制机制。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，完善医保基金内部审计制度。落实医疗卫生行业综合监管机制，实施跨部门协同监管，形成监管合力。积极引入信息技术服务机构、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费。
2、推进药品和耗材集中带量采购改革。一是我县现已完成第二批、第三批药品集采的后续工作。二是现已完成冠脉支架集采。三是今年xx月份上旬完成关键耗材及普通耗材的集采。
3深入贯彻落实《中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见 》《中华人民共和国中医药法》《x省委x省人民政府关于加快中医药发展的决定》，降低群众住院治疗费用，维护医保基金安全，扎实推进医疗保障改革。20xx年x月我县将xx县中医医院、xx乡卫生院、xx乡卫生院、xx镇卫生院纳入“中医日间病房”试点医疗机构。为做好该项工作，以上四家医疗机构投入大量人力、物力及资金约xx多万元。从今年x月份泰阳城乡居民医保管理信息系统和创智职工医保信息管理系统开始结算运行至20xx年xx月份，我县“中医日间病房”试点工作运行良好，共计结算xxx人次，总医疗费用xx.xx万元，医保支付xx.xx万元。此项医保改革工作一是深受群众认同，一些慢性病、轻微病通过中医门诊治疗方式收到了良好效果；二是有效降低了医疗住院次均费用，减轻了群众负担，同时降低了医保基金的运行风险。三是极大地方便了农村群众，解决了农村群众生产忙、床位紧缺住院难的问题，得到了广大参保群众的好评。
（四）医疗保障基金收支基本平衡
1、中央及地方财政补助人均xxx元，本年度应筹集资金xxxxx.xx万元，已到位xxxxx.xx万元，其中：中央财政应补助xxxxx.xx万元，已到位xxxxx.xx万元；省级财政应补助xxxx.xx万元，已到位xxxx.xx万元；县级财政应补助xxx.xx万元，已到位xxx.xx元（已于x月份拨付到位）。
2、本年度城乡居民医保基金个人缴费部分应筹集资金xxxx.xx万元，实际筹资xxxx.xx万元（其中县财政代缴特殊人群参保资金xxxx.xx万元），已全部征缴入库。
3、至今年xx月份，我县职工基本医疗、城乡居民医保、大病互助医疗、特殊人群医疗等各项基金收入xxxxx.x万元，支出xxxxx.xx万元，往年累计结余xxxxx.xx万元。
4、20xx年度，全县城乡居民参保人数为xxxxxx人，参合率为xxx.x%。20xx年人均筹资标准为xxx元（其中中央及地方财政配套人均xxx元，参保居民个人缴纳xxx元）。
（五）基本医疗保险征缴工作
一是抓好征缴基础性工作，今年年初将各单位参保人员信息情况，通过医保群及单位走访发放给各单位核对，及时将各单位新增、调入、调出、退休、死亡、辞职等信息异动情况变更好。二是将参保单位上报的参保人员基本情况，月工资基数进行认真审核，确定每个单位的缴费基数，只有确定了参保单位的人员和缴费基数，才能确保各项征缴任务完成，全年共完成四百多个单位的工资基数审核变更，三千多人次的个人信息异动，新增参保扩面人数达xxx人。三是抓好清廉医保整治工作，清理历年死亡人数xxx人，清退多划基金xxxx.xx元，重复参保人数xxx人，对在押服刑参保人员进行了清理，对全县参保单位个人账户管理风险进行了排查。四是紧紧围绕市、县绩效考核评估目标任务，踏实工作，截至十二月，全县职工医保参保人数达xxxxx人，城乡居民参保人数达xxxxxx人，全覆盖参保率达到xxx.x%，职工基本医疗保险费实征xxxx万元，大病互助费完成xxx.x万，城乡居民完成xxxx万元，实现应收尽收，圆满完成了全年参保征缴各项工作目标任务，确保了我县医保工作的健康平稳运行。
（六）优化营商环境，全面提升医疗保障政务服务水平
1、注重拓宽渠道，方便群众参保缴费。医保局与税务协动，加大宣传力度，拓宽居民医保缴费渠道，实行税务大厅缴费、手机app线上缴费、公众号关注缴费、手机银行等方式，彻底解决跨区域无法缴费的难题，进一步方便了群众参保缴费。今年，还启动了灵活就业人参保工作，保障了企业、商户员工医保参保。
2、优化政务服务，强化经办服务改革，提高工作效率，提升群众满意度。我局在县政务服务中心设立了医保窗口，入驻了业务骨干力量，进一步强化工作作风，认真梳理医保业务经办流程和办结时限要求，全面落实“一件事一次办”，围绕有利于方便企业、群众办事，进一步转变职能、 理顺关系、优化结构、提高效能，对工作流程进行全面规范和简化。 将个体灵活就业人员缴费、医保关系转、医保待遇报销等业务事项，将异地住院备案、医疗救助申请、异地住院后台报销、意外伤害报销等经办事项进驻政务服务大厅。促进办事环节进一步精简，时间进一步压缩，过程进一步便利，提高行政服务效能。
3、推行容缺办机制。对异地住院报销、企业员工参保办理业务采取容缺办机制，方便群众办业务，让群众少跑路。
4、持续创新监管，柔性执法，管出公平和质量。根据县《关于进一步规范涉企检查、服务备案工作有关事项》的要求，对我县相关企业严格落实“双随机、一公开”监管，严格执行涉企检查备案制度，建立涉企检查工作台账，规范涉企检查行为，坚决维护我县企业合法权益。
（七）健全医保基金监管机制
1、始终把医保基金监管当作首要政治任务。积极探索，大胆创新，对县内定点医疗机构加大总额控费、县外定点医疗机构按次均费用控制。严格把握尺度，做好了医保资金合理支出，维护参保人员的合法权益。不断加大医保基金使用监管力度。全年开展一次县内定点医疗机构的自查自纠，两次专项检查，检查定点医药机构xxx家，抽查住院病历xxxx份，查出xx家定点医药机构医疗服务违规问题线索，追回违规资金 xx.xx万元，暂停协议x家，约谈xx家，罚款xx.xx万元，使欺诈骗保行为得到有效遏制。
2、加强医疗保障基金监管，强化定点医药机构和参保对象法制意识。x月份开展组织全县医药机构学习《医疗保障基金使用监管管理条例》，通过在xx县电视台播放医保政策宣传动漫知识，发放医保宣传资料xxxxx余份、在人群密集场所位置通过宣传栏、张贴宣传海报标语xxx份，悬挂横幅x副，发放宣传纸页xxxx份，宣传医保基金监管的相关政策，提高社会公众知晓率。按照上级文件精神要求，20xx年x月在全县范围内开展开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作，组织我县定点医疗机构开展自查自纠，xx家定点医疗机构共计退回违规资金xx.xx万元。
（八）不断完善基本医疗服务体系，保障能力显著提高
1、20xx年，我县共签订医x点医疗机构xx家（其中：县二级医疗机构x家，一级医疗机构xx家，未定级民营医疗机构x家，个体诊所x家）、医疗保障定点零售药店xx家、定点联网结算村xx?家（实际开通的村级卫生室?），初步形成布局合理的基本医疗保险服务体系。
2、全年开展一次全县范围内定点医疗机构的自查自纠，xx家定点零售药店自查自纠共计退回违规资金xxxx元，对市局交叉检查的定点零售药店发现未开展上报自查自纠金额的定点零售药店按违规资金x倍的定格处罚，共计退回xxxxx.x元。
3、全局各部门联合行动，于今年xx月份开展了死亡人员医疗费用违规享受待遇核实和城乡居民重复报销自查等专项行动，排查死亡人员医疗费用人员共计xxx人，涉及违规基金xxxxxx.xx元；经现场逐个核实，实际违规享受待遇xx人，涉及违规资金xxxx.xx元，追回违规基金xxxx.xx元。追回城乡居民重复报销x人追回违规基金xxxxx.xx元。
（九）全力规范基金拨付，保障基金运行平稳
1、医保基金拨付：20xx年x-xx月份，县内联网住院结算xxxxx人次，支付费用xxxxx.xx万元；县外联网住院结算xxxxx人次，支付费用xxxx.xx万元；住院结算共结算公职人员医疗费用二次补偿xxx人次，补偿支付xx.xx万元。
2、一站式基金拨付：住院报销xxxxx人次，基本医疗基金结算xxxx.x万元；门诊报销xxxxx人次，基本医疗基金结算xxx.xx万元；医疗救助结算xxx.xx万元，大病报销结算xxx.x万元；政务中心医保窗口病人个人住院报销xxx人次、门诊报销xxx人次、医疗救助及大病报销共结算xxx.xx万元；省市追补 xxx人次，合计xxx.xx万元。
3、全力保障新冠肺炎疫情防控工作顺利开展。及时落实上级部署，将相关药物纳入医保目录；截至目前，全县医保基金共支付新冠疫苗接种费xxxxxxx元，疫苗药品费用xxxxxxxx.x元。
4、做好慢性病管理工作。全年完成办理职工特殊病种门诊xxx人，居民慢性病门诊xxxx人，特殊药品xxx人。
二、存在问题
1.基金支付风险压力增大。从城乡居民医保的趋势上看，住院人次不断增加、人均次费用报销不断上涨、大病报销种类不断扩展、患病群众的要求不断升高，特别是贫困户政策性支出压力超大等等，使医保基金支付压力显现。
2.医疗费用增长过快。由于人口老龄化以及群众慢性病患病率显著增长，新设备、新技术、新药品的使用，医疗保障待遇政策逐步提高，导致住院率上升，极大地刺激了医疗需求的增长，导致医疗费用不断增长。
3.欺诈骗保行为不同程度存在。医疗机构监管难，虽然我们加大了医保基金监管力度，采取了一系列打击欺诈骗保专项行动，但医疗机构不合理治疗、不合理用药、过度医疗、过度检查、小病大治等违规行为屡禁不止，在一些医院依然不同程度地存在。
4.基金监管力量严重不足。医疗保障工作点多面广，面对服务人群队伍庞大，监管任务非常繁重，监管队伍人员匮乏，监管力量非常薄弱，难以实现对违纪违规医疗服务行为进行全方位监管。
5.医疗保障队伍建设与服务能力及条件有待改善。城乡居民医保几度整合，医保事业不断改革发展，再加上医疗服务本身的专业性和复杂性，没有过硬的专业知识无法进行审核和有效监管。县医疗保障局办公设施条件差，工作人员办公挤，群众来了无处坐。
6、医保新平台运行不稳定。今年xx月份，省医保新平台正式上线运行，但因系统运营公司的技术和管理问题，导致医保各项数据无法全面整合和精准调取，客观上较大地影响了全县人民群众的医保缴费和报销结算等正常运行。
三、下一阶段的工作计划
20xx年，医保工作将着力围绕“待遇、服务、改革、安全” 做实做好做优，重点抓好以下几个方面的工作。
1、深化改革、积极探索，完善医保支付体系。一是深化医疗服务价格改革。二是深化医保支付方式改革。三是继续推广“医保电子凭证”的注册工作。四是规范医保基金支付。五是贫困、重残、低保人员等纳入“一站式”住院结算。
2、进一步加强基金监管，确保基金平稳安全运行。深入持续地开展打击欺诈骗保专项行动，积极采取定期或不定期监督检查的方式，严厉打击欺诈骗保，保持惩治高压态势。
3、继续巩固脱贫攻坚成果和乡村振兴有效衔接，进一步加强精准施策。坚决做到“应保尽保”“应报尽报”“应知尽知”“应改尽改”，全面落实好县委、县政府的工作部署，圆满完成任务。
4、进一步加强招采管理，积极推进药品耗材采购改革。坚决执行省、市局有关做好医药招采制度改革的要求，不断完善药品和医用耗材招标采购、配送及结算管理工作。
5、进一步加强预算管理，继续深化支付方式改革。逐步改进医疗费用结算办法，实行医保总额付费，合理引导双向转诊，控制医疗费用的不合理增长。
6、进一步加强能力建设 ，切实提升医保服务水平。积极向省、市医保局就医保新平台的正常化运行进行汇报，及时有效地解决相关技术、操作和数据整合问题，全力保障人民群众的医报参保和报销利益。
7、进一步加强队伍建设，全面树立医保新形象。加强党的领导，抓好党风廉政建设和反腐败工作，建立健全内部管理制度和岗位风险防控点台账管理制度，形成连带责任机制，加强责任落实和队伍的管理。
8、进一步增强被监督意识，努力提高依法行政水平。将全县医疗保障工作置于社会各界监督之下，置于人民群众的监督之下，置于法律、法纪监督之下，进一步提高依法行政的能力和水平。（ wWw.850500.cOm 转载请注明 ）
