顺应国家机构改革之势，xx区医疗保障局于20xx年x月xx日正式挂牌成立，从此肩负起全区xx万余参保群众近x亿的基金管理、经办服务重任。回首三年奋斗历程，xx医保提高政治站位，以守护好百姓“救命钱”、当好医保基金的“守门人”为己任，以医病患者需求为导向，着力解决基本医疗保险基金相关的堵点、难点、痛点问题，办好惠民实事，推动全区医保事业稳步发展。
一、工作情况
1. 基金监管情况。一是常态化宣传，打击欺诈骗保氛围浓。结合集中宣传月活动，广泛开展《医疗保障基金使用监督管理条例》和打击欺诈骗保宣传活动，组织定点医药机构相关工作人员集中学习和培训；组织乡镇、街道（农林场）、协议医药机构通过横幅、标语、宣传盾牌、电子显示屏开展宣传；张贴“征集线索公告”，向广大市民、社会各界征集医疗机构违纪违规线索；在微信公众号和媒体网站上开展宣传报道；结合“党员志愿者下基层”、“党员进社区”等活动，印发了《打击欺诈骗保举报有奖》、《医保政策宣传》等宣传折页向群众发放；组织商业保险经办机构、医疗机构工作人员深入公众场合、病房科室、门诊大厅为医务工作者、患者及患者家属送上宣传手册。通过这些宣传活动，让更多群众关注医保，并树立起自觉维护医疗保障基金安全的意识。二是多措并举，基金监管效益高。通过常态化稽查、专项检查、联合检查和上级飞行检查多措并举的形式，织密织牢了覆盖所有定点医药机构的基金监管网。全年稽查定点医药机构共xxx家次，超额完成定点医药机构全覆盖稽查。全年组织了两次区内定点医药机构的自查自纠，共退回违规使用的医保基金xx万元；下发稽查通报x期、协议处理决定书xx期、行政处理决定书x期，处理违规协议医药机构xx家，暂停协议x家，终止协议x家，约谈xx家负责人，挽回基金损失约xxx万元，行政处罚xx万元，对医药机构违规违约行为形成有效震慑。三是部门联动，基金监管多样化。建立健全打击欺诈骗保行政执法与刑事司法衔接工作机制，推进部门间联合执法、加大部门间信息共享、规范欺诈骗保线索移送程序，形成医保基金监管合力，共同维护基金安全和群众合法权益；广泛动员社会各界参与医保基金监管，建立畅通欺诈骗保举报投诉渠道，构建基金安全防线，促进形成社会监督的良好态势。今年来，xx区医保局联合区卫建、区纪委监委联合开展了x次督导检查，并邀请媒体进行跟踪报道，发现重大问题及时向有关部门进行线索移交。全年向区纪委监委移交线索x条、向区市场监管局移交线索x条、向区卫健局移交线索x条。四是完成各项监管工作。积极配合省、市组织的督导检查、飞行检查，对省、市交办的问题按要求复核并按程序处理。根据中央、省、市要求，先后开展了定点医疗机构专项治理“回头看、医疗保障基金风险防控专项整治行动、打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治、“清廉医保”监督检查等专项行动，对医保基金使用过程中可能存在的风险点进行了全面摸排和整改。
2. 集中整治工作情况。从区委、区政府到各协调机制成员单位全面形成了主要负责人重点抓、分管负责人具体抓、相关责任人主动抓的工作格局。自x月收到省集中整治方案之后，我区迅速发动部署，分管副区长就集中整治工作进行批示，医保、纪委监委等部门结合行业实际开会调度、制定方案、明确分工。x月xx日，常务副区长瞿政前主持召开全区打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作会议，相关职能部门、定点医药机构负责人等近xxx人参加会议，向所有协议医药机构下发了《关于征集欺诈骗保套保挪用贪占医保基金相关问题线索的公告》，面向社会公开征集线索，随后召开了四次集中整治工作调度会，对工作进展情况以及整治工作中存在的问题进行了梳理，并安排部署下步工作；成立了集中整治工作协调机制，按职责分工明确了x个责任人，x个总联络人，制度上墙、人员到位、分工落实，制定了集中整治xx个方案，层层分解，责任到人，按职责分工有序推进xx项内容的整治工作，全区xx个责任单位结合自身职能分别成立了领导小组和整治工作专班，根据整治重点进行责任分工，建立常态化的调度联络、信息共享等工作机制，确保事事有人抓、件件有回音；x月x日起，区医保局、区纪委监委、区卫健局、区市场监管局等部门联合开展了x次专项行动，每天不间断地对定点医药机构开展检查稽查，并邀请媒体进行跟踪报道，发现重大问题及时向有关部门进行线索移交。
3. 参保筹资情况。20xx年城乡居民参保人数完成xxxxxx人，超额完成全年参保任务。其中特困、重残、孤儿全额减免参保人员xxxxx人，城乡低保、建档立卡贫困户半额减免xxxxx人，按政策补贴xx%边缘户xxx人。城镇职工医保参保单位共xxx家，共计参保xxxxx人，在职xxxxx人，退休xxxxx人。配合税务部门将企业、社会团体等单位移交税务征收，及时处理移交过程中出现的各种问题，耐心解释搞好平稳过渡。x月xx日，xx区全面启动20xx年城乡居民医保参保缴费工作，做到早谋划发动、早宣传解释、早发现解决，确保组织到位、保障到位、服务到位，完成20xx年度城乡居民医保参保超过xx万人次。x月x日起，按照常医保发〔xxxx〕xx号文件调整落实医保待遇政策，按照常医保发〔xxxx〕xx号文件调整落实脱贫攻坚成果衔接乡村振兴战略政策。
4. 执行政策情况。全年普通门诊（含“两病”）共计发生就诊xxxxxx人次，职工门诊购药刷卡结算支付xxxxxx人次；特殊病种门诊享受待遇xxxxxx人次，大病特药支付xxxx人次；意外伤害支付xxxx人次；大病保险支付xxxxx人次；单病种住院xxxx人次；城乡居民医疗救助xxxx人次。市域内异地就医登记备案受理xxxx人次，直接结算xxxx人次，完成率xxx%。
二、工作重点
（一） 狠抓经办业务，以服务促基金效能
1. 统筹推进各项惠民政策落地生根。加速推进基本医疗保险全覆盖，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。贯彻落实省市关于医保支付方式改革的工作重点和阶段性任务，稳步推进DIP试点工作，强化DIP下的基金监管，做好药品耗材集中带量采购工作与医保支付方式改革的有效衔接；加快推进医疗救助、异地就医直接结算、“两病”等门诊慢特病等上级医保政策落地见效，降低患者就医负担，让患者得实惠、政策见真效、百姓露笑脸。
2. 加速推进信息化建设提质提速。有序做好全省统一医疗保障信息平台上线工作与医保支付方式改革的有效衔接，完善医保信息平台，保障数据安全，保护好群众健康数据；充分发挥各医保经办机构、定点医药机构和各乡镇（街道）网格化效能，普遍推广应用医保电子凭证，为参保群众和定点医药机构提供更加便捷的医保服务；搞好政务一体化平台建设，深化“放管服”改革和“一门式”服务，积极推进“网上办”“掌上办”“马上办”，让群众少跑路，信息多跑路。
3. 积极推进业务经办规范管理。努力探寻提高服务水平和工作效能的办法和措施，落实医疗保障待遇清单制度，规范业务经办流程，简化审批工作流程，加强办事指引，优化网上办事流程，提供更多智能化适老服务，努力做到办事效率最高、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简，方便参保群众，提升经办服务水平。
（二） 狠抓基金监管，以稽查促基金效能
1. 强化源头监管，加大核查审核力度。对定点医药机构实行动态管理，严格准入考核程序，强化协议管理和年底考核，建立健全准入退出机制；严格网络监管和费用控制，强化基金监测预警，重点核查医药机构大额费用、超协议指标、均次费用偏高、转诊率过高等数据异常情况，通过日常业务审核和大数据分析，倒逼医药机构严格控制住院指征，降低均次费用，规范医药行为，构筑严密有效的基金安全防线。
2. 规范行政执法，加大稽查查处力度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、突击检查等相结合的多形式检查制度，健全“双随机、一公开”检查机制，做到定点医药机构监管全覆盖，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，对发现的问题从严处理、从重处罚，争取查处一批欺诈骗保大案要案，曝光一批典型案件，形成基金监管高压态势。在《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》大框架下推进医疗保障领域法治化建设，统筹做好医疗保障执法、普法、守法，对定点医药机构依法管理，规范基金监管行政执法，确保医疗保障行政执法行为合法合规合程序。
3. 强化联合监管，加大协调联动力度。建立健全打击欺诈骗保行政执法与刑事司法衔接工作机制，推进部门间联合执法、加大部门间信息共享、规范欺诈骗保线索移送程序，形成医保基金监管合力，共同维护基金安全和群众合法权益；广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，建立畅通欺诈骗保举报投诉渠道，构建基金安全防线，促进形成社会监督的良好态势。
（三） 狠抓行风建设，以实干促基金效能
1. 要在加强干部队伍建设上下功夫。通过“普法大讲堂”“医保业务我来讲”等系列研学活动，加强医保政策、法律法规的学习，提高医保行政管理人员和业务经办人员业务水平和职业素养；根据职责和工作需要，进一步配齐配强工作力量，优化专业、学历和年龄结构，通过轮岗、“传帮带”等方式建立多层次后备人才培养机制，着力打造一支政治素质高、业务素养强、作风品性硬的医保铁军。
2. 要在强化廉洁自律意识上下功夫。深入推进从严治党和反腐败建设，抓好领导干部“关键少数”，引导党员干部严格遵守党章党规，牢记“政策之内、法纪之中、守住底线、保护自我”的工作原则，与医药机构、经办机构保持健康良性的亲清关系，以敬畏之心对待肩负的责任，以进取之心对待从事的事业。（ wWw.850500.cOm 转载请注明 ）
