一、重点工作完成情况
（一）省市考核指标完成情况
1.扎实推进市级统筹工作。针对市、县差异，职工医保普通门诊及城乡居民医保住院报销政策均调整与市级一致。开展市级统筹风险评估，积极向县政府汇报，研究制定化解方案。启动20xx年城乡居民医保参保工作，筹资标准确定为xxxx元/人（个人缴纳xxx元）。
2.促进多层次医疗保障体系发展。强化医疗救助工作，资助困难群众参保xxxxx人，救助xxxxxx人次，发放救助资金xxxx万元，确保实现医疗救助“两个xxx%”；开展困难群众高额医疗费用化解工作，化解金额xxx万元；截至目前，困难群众综合保障率达到xx.xx%（综合保障率为省xx县考核指标）。支持商业医疗保险健康发展，通过广泛宣传、层层动员、排名督导、攻克团单等手段，“x益康保”参保xx.x万人，截至目前赔付xxxx人次、赔付金额xxx万元。做好医保电子凭证推广工作，截至目前，激活率为xx.xx%，定点医疗机构结算率为xx.xx%、定点药店结算率为xx.xx%。全面应用政务x.x医保服务事项，完成联办一件事改造。
3.加强医保基金监管。严厉打击“三假”行为，处理违反协议两定机构共xx家，移送司法机关x人，行政处罚xx人，对违规医保医师予以计分处理xx人，追回基金共计xx万余元。深化行业自律，推动建立医x点医疗机构、医保护士、医保医师三个协会。加大警示宣传教育，查处欺诈骗保案xx起，均进行曝光。完成国家医保业务信息编码标准落地。医保基金绩效评价自评与省局评价偏差小于x%。
4.推进医保重点领域改革。完成城乡居民医保20xx年度住院费用DRG点数付费清算以及20xx年度基金增长指标下达。顺利完成第一、二批中选产品年度采购，医疗机构按时签订购销协议率和中选产品按时结算率均达到xxx%。严格监管，杜绝公立医疗机构违规进行线下采购。
（二）特色亮点工作
1.以延伸“服务末梢”为抓手，医保经办“xxx”打通服务群众最后一公里。牢固树立“民生为先”意识，以服务下沉为依托，以数字化改革为牵引，推行“一中心、两平台、三下沉”的“xxx”医保经办模式。一是建强“一中心”，打通服务不优堵点。医保中心强化职能，承担“xxx”经办模式协调管理任务，将事项转移到基层办理、线上办理，窗口年办件量下降xx%。窗口坚持“群众办完，我才下班”，今年累计提供“延时服务”xxxx人次，预约服务xxx人次；推行跟踪服务，对参保缴费、转移接续等各类服务跟踪提醒xxx人次；发挥窗口党员先锋模范作用，通过红色代办通道为群众上门服务xxx余次。二是打造“两平台”，打通效率不高堵点。围绕群众关注较高的报销业务，依托数字化改革，探索精细化业务服务场景。“零材料”数字平台连接医院信息系统，保障参保人无法刷卡情况下在医院直接提交报销申请，由医保经办机构完成后续报销；“医保飞邮”数字平台通过线上审核，线下依托社区村邮站快递员联系参保人上门取件，完成后续报销。两个数字平台的应用，方便了群众办事，今年以来累计办理报销业务xxxx余件，实现了全链条、数字化、主动性的公共服务。三是推动“三下沉”，打通覆盖不全堵点。将办理事项和办理权限最大限度下放至乡镇、银行、医院等基层平台办理，深化“受办分离”的工作模式，xx个乡镇社区便民服务中心、xx个农商银行网点、x家县级医院分别可办理xx项、x项、x项医保业务，设立村级服务站试点，今年以来累计办件xxxxx余件，实现了医保业务“就近办”，织牢县-乡镇-社区-村四级办理网络体系。
2.以基金监管“办案超市”为支撑，构建快速办案机制提升办案质效。始终把维护基金安全作为医保工作的“生命线”，在全国首创办案超市，构建医保与公检法部门之间“顺畅衔接、全程沟通、快办快结”的办案新模式，以xx苏某骗保案件为例，从案件调查到法院宣判用时仅xx天，办案时间较以往缩短了xx%，体现了基金监管执法“xx速度”。一是共建办案“超市”，整合多方力量。加强与公检法部门联动，在政法一体化执法办案中心开辟窗口，打造医保办案“超市”，借助“超市”高效便捷的政法一体化平台，实现对案件的案前会商、案中协助、案后跟踪的全流程协同办理。深化部门合作力度，与公安建立提前介入办案机制，构建“同前期研判、同现场勘查、同调查询问、同办案”全过程衔接制度。二是强化制度保障，提升案件移送效率。与公检法部门联合出台《xx县医疗保障行政执法与刑事司法衔接工作制度》，对医保领域案件移送的标准、流程、时效及案件督察督办等工作进行规范，明确了医保及公检法各部门的职责，推进行刑衔接案件无缝对接、应收尽收、快查快办。三是探索办案机制，加快微刑案件办理。与公检法部门针对医保类案件特点，积极探索灵活快办机制，对于医保领域移送的案情简单、事实清楚、证据确实、充分，且犯罪嫌疑人认罪的轻微欺诈骗保案件，启动轻微刑事案件快速办理机制，明确了侦查、审查起诉、第一审审理期限各不超过xx日，累计不超过xx日，以实现对医疗保障领域轻微刑事案件各个诉讼环节实行快速办理，提高执法效率、强化打击震慑作用。
3、实施医保经办“三创新”，实现待遇结算服务“双提升”以医保待遇结算为切入口，做好人员管理、制度保障、机构考评三篇创新文章，实现了实现医保零星报销和两定医药机构服务水平“双提升”，增强群众的获得感和满意度。一是创新审核经办人员管理模式，提升零星报销速度。针对审核经办人员实施“薪点法”计算绩效奖金，相关工作人员通过多劳、优劳获取点数，拉开绩效奖金差距，最高达到xxx%，形成了“鲶鱼效应”，激发了队伍的工作积极性。推进岗位融合，将住院和门诊零星报销业务进行合并，将原来“条状”分工逐步合成“一片”，消除“业务孤岛”培养业务能力的“多面手”，提升工作效率。今年x月份以来，零星报销逐步提速，平均报销时间缩短了xx天。二是创新两定医药机构费用审核制度，推动全流程规范管理。完善“一个申诉流程”。制作申诉通过和驳回流程图表，两定医药机构对剔除费用有异议的，可以按流程提交有关材料进行申诉，确保两定医药机构合法权益。建立“四个审核机制”，包括建立审核时效负责制，确保费用审核工作“零延误”；建立审核“违规预通知”制度，实现了机构违规费用“零旧账”；建立人工抽查比例动态调整机制，保证审核“零纰漏”；建立定期轮岗制度，确保岗位“零风险”。三是创新两定医药机构考评机制，实现自我约束管理。出台《xx县医疗保障定点医药机构考核管理办法（试行）》，创新性的开展“动态评分”考核，将违约和违规行为作为约束指标，按次数进行赋分，违规（拒付）费用作为发展指标，按排名赋分，将考核结果与保证金、服务协议续签等业务挂钩，将考核结果等级较低的医药机构纳入重点管理对象，推动医保机构自我约束，提升服务能力。自今年x月份管理办法试行以来，智能审核月违规费用下降了xx.x%。
4、创新思路，率先在全市探索门诊按人头付费支付方式改革。为适应参保人就诊需求，提高门诊医保基金使用效率，减轻参保人就医负担，积极开展门诊按人头结合点数付费方式改革，出台了《全面推进xx县基本医疗保险门诊按人头付费结算的实施意见（试行）》，年初确定全县门诊医保基金总额预算，年终根据门诊总人头点数，按照各医疗机构基金支出权重分配后清算，实行“总额控制、按月支付、年终清算、结余留用、超支分担”的机制。改革主要带来两方面的变化：一是进一步优化总额预算结构。改变了原基金总盘总额预算和住院总额预算叠加的结构，实行住院统筹按DRGs付费和门诊统筹按人头付费双主线控费，结构更加清晰合理；二是强化医疗机构内部管理。通过门诊自费率、基层就诊率、均次费用增长率等指标进行考核，对医疗机构分担（留用）实行绩效动态管理，促进医疗机构加强内部管理，有效控制门诊医疗费用不合理增长。
该项改革自今年实施以来，已初见成效，据统计。x-x月我县门诊医疗总费用下降了x.x%，医保费用下降了x.x%，预计全年门诊统筹基金支出比年初下达的总额预算结余xxxx万元。
二、重点工作计划
（一）积极推进市级统筹工作。紧跟市里步伐，保持步调一致，实现制度政策统一、基金统筹统支。协助做好基金审计核实工作，理清历年基金债务，按照全市统一要求做好预决算管理和基金上划工作。实现经办统一，业务经办口径与市级统一，强化经办人员业务培训，确保平稳过渡。
（二）做好因病致贫返贫治理工作。持续抓好医疗救助工作，将救助对象统一到国家和省里规定的救助范围内，找准靶心、有的放矢；提高医疗救助精准性，完善救助对象精准识别和主动触发机制，确保符合条件困难群众参保资助和待遇落实。
（三）完善医保基金监管。继续深入开展基金监管三年行动计划，持续查处欺诈骗保违法违规行为，加强行业自律组织建设，发挥第三方监管作用。抓好基金支付管理，加强支付审查和稽核力度。推进信用体系建设试点工作，继续丰富信用落地场景；加大对医x点机构、医保医师、医保护士协会的指导，确保协会正常运转、行业自律落到实处。
（四）推动医保服务改革。继续推动医保同城通办工作，加强基层医保队伍建设，争取将更多事项下放至乡镇社区、医院、银行办理，打造医保“xx分钟服务圈”，进一步方便群众办事；加大政务x.x推广，稳步提升“掌上办”“网上办”办结率，进一步加强跨区域无转诊异地就医备案工作，落实就医管理医院办，提高直接刷卡结算率，减少手工报销比率，减少办事大厅人流量。推广部署瓯e办自助机，推动更多医保事项入驻。
（五）进一步抓好“四个医保”建设。加强“法治医保”、“智慧医保”、“效能医保”、“清廉医保”建设，从严落实“一岗双责”，巩固主题教育成果，从严管理干部队伍，做好党风廉政建设和机关党建工作。（ wWw.850500.cOm 转载请注明 ）
